Коригування ризику: Спосіб розрахунку того, що потрібно заплатити постачальнику послуг охорони здоров’я, залежно від стану здоров’я пацієнта, можливого використання ним послуг охорони здоров’я та вартості цих послуг.
Коригування ризику є використовується для коригування ставок плану, а також платежів до планів на основі очікуваних витрат на охорону здоров’я їх учасника. Моделі коригування ризику Medicare на основі CMS-HCC є перспективними: діагнози за один рік використовуються для прогнозування витрат у наступному році.
HCC, або Ієрархічні категорії умов, це набори медичних кодів, які пов’язані з конкретними клінічними діагнозами. З 2004 року HCC використовуються Центрами медичної допомоги та медичних послуг (CMS) як частина моделі коригування ризику, яка ідентифікує осіб із серйозними гострими або хронічними захворюваннями.
Що таке кодування HCC? Ієрархічна категорія умов (HCC) є термін, який описує групування подібних діагнозів в одну пов’язану категорію (HCC), яка використовується в моделі виплати коригування ризику.
Файли оцінки ризику є створено на основі кінцевих результатів моделі коригування ризику CMS за платіжний рік. Ці показники ризику використовуються для коригування виплат CMS до планів Medicare Advantage (частина C), щоб врахувати різницю у відносних витратах між учасниками плану.
Оцінка ризику CMS-HCC для бенефіціара є сумою балів або ваги, приписаних кожному з демографічних факторів і HCC у моделі. Модель CMS-HCC нормалізовано до 1.0. Бенефіціари вважатимуться відносно здоровими, а отже менш витратними, з оцінкою ризику менше 1,0.