Загальні приклади документації в медсестринському обслуговуванні включають оцінку пацієнтів, життєві показники, вагу, зріст, введення ліків, внутрішньовенне введення та терапію препаратами крові, нотатки медсестри, накази та примітки лікаря/постачальника, лабораторні показники, радіологічні звіти, звіти про операції та нотатки про терапію.
Приклади є посібники користувача, офіційні документи, онлайн-довідка та короткі довідники. Паперова або друкована документація стала менш поширеною.
Сестринська документація, наприклад документи з догляду за пацієнтами, оцінки процесів і вимірювання результатів у всіх організаційних налаштуваннях, слугують для контролю за дотриманням медичними працівниками та закладом охорони здоров’я стандартів професійної діяльності та надання медичної допомоги.
робити
- Перш ніж щось вводити, переконайтеся, що використовується правильна діаграма.
- Переконайтеся, що вся документація відображає процес медсестринства та повний обсяг професійних можливостей медсестри.
- Завжди використовуйте повні описи.
- Зазначте час введення ліків, шлях введення та реакцію пацієнта.
5 C клінічної документації
- Ясність. Чіткість є одним із найважливіших компонентів клінічної документації. …
- Лаконічність. Медичні записи повинні бути створені таким чином, щоб вони були легко засвоєні всім, хто їх читає. …
- Повнота. …
- Конфіденційність. …
- Хронологічний порядок.
Операційні процедури, робочі інструкції, блок-схеми, технологічні карти, знаки, плакати, маркування контейнерів, етикетки і т.д. — усі приклади «задокументованої інформації». Задокументована інформація може бути в будь-якому форматі та носії та з будь-якого джерела.